FORM PENDAFTARAN

Isi Form Dibawah Ini

DATA AKUN
Nama Panggilan:
Hanya diperbolehkan menggunakan huruf dan atau angka serta Tanpa spasi.
Anggota/aktivis:
Anggota/aktivis diatas kami pilih secara Random, silahkan ganti sesuai dengan username Anggota/aktivis pilihan Anda.
DATA KONTAK
Jenis Kelamin:
Usia Anda:
Masukkan Angka Saja. Jika 21 tahun, tulis 21 saja
Nomor KTP:
Alamat:
Kota:
Provinsi:
Kode Pos:
Telepon:
Satu nomor HP hanya dapat digunakan untuk satu akun.
PIN BB:
Email:
Tulis Lagi Email:
DATA BANK
Nama Bank:
Nomor Rekening:
Nama Pemilik Rekening:
MASUKKAN KODE KONFIRMASI
:
Masukkan Kode yang tertera di samping kiri
CATATAN
- Usernama dan Password akan dikirim melalui Email pendaftar.
- Data Palsu akan mengakibatkan akun anda dihapus.


|